保險大小事

「先天性疾病，保險賠不賠？」大多數人的印象都停留在理賠不易，其實先天性疾病只要民眾（要保人及被保險人）投保時在醫療院所「無病史」，保險公司就不能賴皮不賠。也就是說，訂立契約前未發病，且無就診紀錄，保險公司須負醫療險理賠責任。



民眾向保險公司申請醫療險理賠時，常見的理賠爭議之一是是否為先天性疾病。台北地方法院就有一起案例，一名父親為新生嬰兒投保醫療險及終身壽險，兒子在兩歲多時被診斷出患有自閉症，父親遂向投保的保險公司請求住院理賠，但遭遠雄人壽以先天性疾病，及「被保險人在住院期間於假日出院」不符住院定義等兩項理由拒賠。



經法院向台大醫院函詢，指自閉症的原因可能是遺傳或環境因素影響，且該名病患的發病時間及原因無法判定。最後，法官判決保險公司敗訴。

自此，被保險人若因先天性疾病就醫，保險公司仍須負醫療險理賠責任。不過這不代表先天性疾病一律都賠；保險公司理賠與否的關鍵在於是否有既往病史。



一般說來，只要民眾向保險公司請求醫療險理賠，保險公司就會行文向健保局調閱相關就醫資料，尤其是被保險人住家或上班地點附近的醫療院所，有無相關就醫記錄更是蒐證重點。

除醫療記錄外，保險公司還有其他判別方法。先天性疾病可概分為兩種，一是內在：如心臟、血管等疾病，另一是外在：即外觀就可判斷，容易發生糾紛的是前者，常見的有腦動脈或靜脈畸型導致植物人、先天性心臟病（二尖瓣膜脫垂、心房中膈缺損）等。有些先天性疾病即便民眾投保之初未告知，也很容易判斷是否已事先知情。



常見地中海型貧血就是一例，因時下產前檢查觀念相當健全，孕婦懷孕初期抽血檢查、新生嬰兒血液篩檢，幾乎都會發現是否患有地中海型貧血，只要當初透過健保系統到醫院檢查，保險公司一定可以查到記錄，依法可不負理賠之責。